Dalla colpa alla causa: per un approccio sistemico alla sicurezza delle cure
Riflessioni a margine del caso Caliendo Il recente caso Caliendo riporta al centro il tema della sicurezza delle cure e dell’analisi degli eventi avversi in sanità. Oltre alla ricerca del colpevole, emerge la necessità di un approccio sistemico capace di individuare le cause profonde degli errori e rafforzare i processi organizzativi e preventivi.
ACP stravaso MdC Radioterapia
Analisi delle cause profonde (Phoenix 5.0) di stravaso di mezzo di contrasto in TC (80/108 ml). Fattori: cannula in vena antecubitale con braccio flesso, posizionamento precoce ago, scarsa diffusione linee guida SIRM.
ACP arresto cardiocircolatorio Area degenze pediatriche
Analisi delle cause profonde (metodologia Phoenix 5.0) di un arresto cardiocircolatorio in degenza pediatrica: evidenziate criticità organizzative (assenza cardiomonitor, mancata prescrizione, carenza dispositivi), gestione emergenza (Ambu inadeguato) e comunicazione.
